Fisura Anal

 

La Fisura anal puede definirse como una ulceración del epitelio escamoso del canal anal que se extiende desde inmediatamente por debajo de la línea pectínea hasta el margen del ano. Constituye uno de los procesos más dolorosos de los que acontecen en esta región, y una de las causas más frecuentes de consulta en Proctología.

Se pueden clasificar en primarias y secundarias. Las secundarias pueden encontrarse en enfermedades inflamatorias intestinales, tras intervenciones por otra patología anorrectal y en estenosis anales de cualquier otra etiología.

En cuanto a las primarias, se admite que el factor etiológico inicial es un traumatismo del canal anal originado por el paso de heces duras o de un bolo fecal de gran tamaño. Una vez producido el desgarro, gran número de fisuras curan espontáneamente, con el único cuidado de evitar el estreñimiento.
Sin embargo, en otros casos el proceso se perpetúa, manteniéndose la lesión con carácter de cronicidad, lo cual es atribuido al espasmo o contractura del esfínter anal objetivado mediante la realización de estudios manométricos.

El 85-95% de las fisuras anales se localizan en el margen anal posterior y el resto en la línea media del margen anal anterior, mucho más frecuente en la mujer.
No es inhabitual que se produzca edema y fibrosis de la piel del borde externo de la fisura, cuya evolución a la cronicidad origina la llamada hemorroide “centinela”, en el fondo de la cual muchas veces se abre un trayecto fistuloso que, a modo de puente, se extiende desde la fisura. En el extremo interno, sobre la línea pectínea, suele originarse hipertrofia papilar o pólipo fibroso que a veces prolapsa a través del orificio anal y provoca un intenso dolor.

El síntoma dominante es el dolor. Desencadenado sobre todo durante la defecación, permanece durante varios minutos e incluso horas como una sensación urente, lacerante, que se convierte en un verdadero tormento para el paciente. Cuando desaparece, se mantiene hasta la siguiente deposición que el paciente intenta retrasar, dando lugar a un ritmo característico de esta lesión.
El sangrado con la deposición, de pequeña cuantía, es otro de los síntomas, así como prurito anal, escozor de mayor o menor intensidad y sensación de tenesmo.
Cuando se acompaña de hemorroide centinela puede existir infección sobreañadida y edema, lo que origina un cuadro semejante a la trombosis hemorroidal externa.
La simple inspección, con separación cuidadosa de los márgenes anales, suele proporcionar el diagnóstico. Cuando la exploración es imposible por el intenso dolor que desencadena, es aconsejable completarla bajo anestesia, aprovechando el momento para instaurar el tratamiento adecuado.

No obstante, es necesario completar algunos aspectos y sobre todo realizar un diagnóstico diferencial, para descartar otra patología. La prueba fundamental es la Manometría Anal.

EN MI OPINIÓN, SÓLO EXCEPCIONALMENTE SE DEBERÍA OPERAR UNA FISURA ANAL SIN HABER COMPROBADO PREVIAMENTE LA EXISTENCIA DE HIPERTONÍA ESFINTERIANA MEDIANTE UNA MANOMETRÍA.
CONSTITUYE LA CLAVE PARA CONSEGUIR LA CURACIÓN EN PRÁCTICAMENTE LA TOTALIDAD DE LAS FISURAS, ASÍ COMO EVITAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS QUE PUDIESEN ACONTECER EN LOS CASOS QUE, CON SINTOMATOLOGÍA PERFECTAMENTE COMPATIBLE CON UNA FISURA, NO EXISTE HIPERTONÍA. EN NUESTRA ESTADÍSTICA, 20-25 %.

Ante la más mínima duda es necesario descartar otros procesos mediante anuscopia, sigmoidoscopia e incluso colonoscopia, exploraciones que, ante la existencia de un tremendo dolor, deben hacerse bajo anestesia.

 

TRATAMIENTO:

Es diferente según se trate de una fisura aguda o crónica. La fisura aguda cura con frecuencia de forma espontánea siempre que se consiga romper el círculo vicioso heces duras- dolor – espasmo reflejo del esfínter interno – rechazo de la deposición.

Es recomendable, por tanto, la administración de líquidos abundantes y dieta rica en fibra, y si se precisa, laxantes suaves que proporcionen heces formadas, pero blandas, que no ocasionen ningún tipo de traumatismo. Los baños de asiento con agua templada proporcionan relajación esfinteriana y disminución de la presión. Los analgésicos por vía general o la aplicación local de pomadas puede disminuir o suprimir el dolor, facilitando la cicatrización. En determinados casos, sin embargo, el dolor es tan insoportable que se requiere tratamiento quirúrgico urgente. En cuanto a la fisura crónica, resulta excepcional su curación con las medidas mencionadas. Cuando se consigue remisión de la sintomatología, si existe hipertonía, la recidiva suele ser la norma.

Hasta finales de los años 90 el procedimiento habitual era la Esfinterotomía Interna Lateral. Posteriormente surgieron otras opciones de tratamiento médico: Nitroglicerina, Dinitrato de Isosorbide, Toxina Botulínica, Bloqueadores Canal del Ca (Diltiazen, Nifedipina), Hidrocortisona, Lignocaína, Relajantes de músculo liso (Minoxidil, Indoramin).
Los niveles de curación con estas sustancias no superan el 50%, con altos índices de recidivas y efectos secundarios nada desdeñables. Tampoco se puede olvidar que con placebo se han conseguido hasta 34% de curaciones.


No existe ningún género de duda de que el procedimiento más adecuado y que proporciona resultados espectaculares es la Esfinterotomía Interna Lateral.
Durante el mismo acto quirúrgico pueden llevarse a cabo gestos complementarios, como extirpación de la hemorroide “centinela”, apéndices cutáneos de gran tamaño, apertura de trayectos fistulosos y resección de papila hipertrófica, sin que ello añada ningún tipo de morbilidad.
En escasas ocasiones, ante fisuras rebeldes al tratamiento, y sobre todo ante la inexistencia de hipertonía, puede estar indicada la anoplastia mediante un injerto cutáneo de desplazamiento.

En definitiva, ante una Fisura Anal típica, descartada otra patología y confirmada la existencia de Hipertonía mediante el adecuado estudio manométrico, la evidencia científica confirma que la Esfinterotomía Interna Lateral proporciona la curación prácticamente en la totalidad de los casos.

 

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Cerdán J. “Fisura anal: ¿es necesario el estudio manométrico preoperatorio?”. En Gastro 98". Ed. Acción Médica. Madrid 1998. Pags. 303-305 .

Esteban F y Cerdán J. “Fisura Anal”. En “Cirugía Colorrectal, 2ª edición”. Guías Clínicas de la A.E. de Cirujanos. ARAN Ediciones, S.L. Madrid-2011, Pags. 78-83.

 

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