Hemorroides

 

Posiblemente se trata de una de las enfermedades más antiguamente conocidas, encontrándose referencias sobre la enfermedad hemorroidal y su tratamiento en el primer libro de Samuel del Antiguo Testamento, en el Códico de Hammurabi (Babilonia, 2250 a. C), en el Papiro de Edwin Smith (1700 aC) y en el Papiro de Eber (1.500 aC).


A pesar de ser considerada en muchas ocasiones una patología "aparentemente simple" ha supuesto una apasionante evolución histórica, hasta tal punto que Williams afirma que "el arte de la Proctología está basado en el estudio de la Enfermedad Hemorroidal".


Las hemorroides NO SON VARICES DEL ANO. Se consideran como unos almohadillados vasculares compuestos de arteriolas, vénulas, comunicaciones arteriovenosas, mucosa, submucosa, tejido elástico, tejido conectivo y músculo liso, que se desplazan distalmente, prolapsan, se congestionan, se dilatan y sangran.

Existen diferentes clasificaciones, siendo la más generalizada la efectuada desde el punto de vista anatómico teniendo en cuenta el lugar de origen: Internas y externas.

Las más frecuentes son las internas que, dependiendo del tamaño alcanzado, se subdividen en varios grados:

Grado I: Existe un mínimo abultamiento en la luz del canal anal, visible exclusivamente mediante anuscopia.
Grado II: Durante los esfuerzos de la defecación se exteriorizan a través del orificio anal, reduciéndose espontáneamente al cesar dichos esfuerzos.
Grado III: El prolapso no sólo se produce tras los esfuerzos, sino que puede surgir espontáneamente, precisando ser reducidas manualmente.
Grado IV: Las hemorroides permanecen siempre prolapsadas, resultando imposible su reducción.

Las causas son muy variadas, admitiéndose factores predisponentes y otros desencadenantes: Los más frecuentemente valorados son: Congénitos, mecánicos, endocrinos y metabólicos, inflamatorios, geográficos y dietéticos, sin que de forma precisa pueda establecerse el valor exacto de cada uno de ellos.

El síntoma principal de las hemorroides internas es el sangrado, que suele aparecer al final de la deposición en forma de gotas, aunque a veces es de mayor intensidad.

El segundo síntoma en importancia es el prolapso o exteriorización con los esfuerzos, aunque en casos avanzados se convierte en permanente.

En esta situación se acompañan de otro síntoma sumamente molesto: secreción mucosa, más o menos constante, que mancha la ropa interior y da lugar a irritación de la piel perianal o a lesiones más intensas que ocasionan prurito y escozor muy desagradables. Es excepcional que el cuadro hemorroidal se acompañe de dolor intenso, por lo que, si se presenta, lo más probable es que exista alguna alteración.

En casos de hemorroides complicadas (hemorroides internas prolapsadas trombosadas y nódulo hemorroidal externo trombosado, fundamentalmente), el dolor pasará a ocupar un plano predominante en la sintomatología.

El DIAGNÓSTICO se realizará mediante una inspección meticulosa, tacto rectal, anuscopia y, ante la más mínima duda, colonoscopia. En casos seleccionados puede requerirse la realización de un estudio manométrico-funcional.

 

TRATAMIENTO: DEBE SER INDIVIDUALIZADO

Dentro del amplio abanico de posibilidades, la elección del tratamiento debe basarse en cuatro factores fundamentales: 1) Severidad y tipo de sintomatología; 2) Grado del prolapso; 3) Características del paciente y 4) Hábitos del cirujano.

Se pueden dividir en tres grandes grupos:

I. TRATAMIENTO CONSERVADOR
II. TRATAMIENTO INSTRUMENTAL
III.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 

I. TRATAMIENTO CONSERVADOR

a) RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
Encaminadas fundamentalmente a suprimir el estreñimiento mediante dieta rica en fibra y sustancias formadoras de bolo fecal, junto a líquidos abundantes, para conseguir heces blandas y fáciles de evacuar. Aunque no está claramente establecido su papel, deben evitarse comidas ricas en especies, picantes, alcohol y café, pues de lo que no existe duda es que, al menos en determinadas personas, incrementa la sintomatología.

b) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Valor discutido. SOLO BAJO ESTRICTA PRESCRIPCIÓN Y CONTROL MÉDICO.

 

II. TRATAMIENTO INSTRUMENTAL

Han sido propuestas y utilizadas numerosas técnicas que se llevan a cabo de forma ambulatoria y sin necesidad de anestesia. En la actualidad, las que se consideran más adecuadas y que utilizamos de forma habitual, CON LA RECOMENDADA SELECCIÓN INDIVIDUALIZADA, son la Esclerosis, Ligadura Elástica y Coagulación con Infrarrojos.

  • ESCLEROSIS
    • La principal indicación son hemorroides Grado I y II, aunque excepcionalmente puede aplicarse en Grados III. Se realiza de forma ambulatoria, y en indicaciones correctas se obtiene un 80% de buenos resultados.
  • LIGADURA ELÁSTICA
    • Consiste en la aplicación de un anillo de goma o caucho en la base de la hemorroide que se pretende estrangular. Proporcionan resultados muy satisfactorios en hemorroides grado I-II y algunos de grado III, llegando a la resolución alrededor del 90% de los casos. Puede originar dolor de mayor o menor intensidad durante las primeras horas tras la ligadura.
  • COAGULACIÓN POR INFRARROJOS
    • Consiste en la aplicación de rayos infrarrojos por encima de cada nódulo hemorroidal. Se obtienen buenos resultados en el 80-90% de los casos seleccionados, fundamentalmente hemorroides Grado I-II, sangrantes, no muy voluminosas. No suelen existir dolor ni complicaciones.


III. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En función de las técnicas instrumentales utilizadas por cada cirujano, la proporción de hemorroides que requiere tratamiento quirúrgico es variable, admitiéndose en torno al 5-15 % de todas las sintomáticas.

DE NUEVO DEBEMOS INSISTIR EN QUE EL PROCEDIMIENTO A UTILIZAR DEBE SELECCIONARSE DE MANERA ABSOLUTAMENTE INDIVIDUALIZADA.

¡¡¡ PODRÍAMOS DECIR QUE CADA HEMORROIDE PRECISA UN TRATAMIENTO DIFERENTE !!!

Las técnicas son numerosas, aunque las más habituales son las siguientes:

  1. Técnica abierta y ligadura-extirpación de Milligan y Morgan.
  2. Técnica cerrada de Ferguson.
  3. Hemorroidectomía submucosa de Parks.
  4. Hemorroidectomía circunferencial de Whitehead o el procedimiento modificado.

Durante los últimos años han surgido fundamentalmente dos nuevos procedimientos:

A.- La Mucosectomía, Hemorroidopexia, Anmopexia Circular o procedimiento de Longo.

B. - Desarterialización guiada por doppler (THD: Transanal Haemorrhoidal Dearterialization)).
Ambas técnicas tienen sus ventajas e inconvenientes, sin descartar complicaciones importantes, por lo que debe seleccionarse su utilización de forma precisa.
Por último, habida cuenta de la amplia divulgación de la utilización del láser, no siempre rigurosa bajo el punto de vista científico, parece obligado hacer mención a este procedimiento . Nadie ha probado ningún tipo de ventaja de la hemorroidectomía con láser con relación a las técnicas habituales, ni siquiera en cuanto al ampliamente difundido efecto sobre la disminución del dolor. Antes bien, publicadas o no publicadas, hemos podido comprobar complicaciones importantes, tal vez con excesiva frecuencia, tras la “utilización” de esta técnica. En definitiva, el láser no aporta nada en la resección hemorroidal, sin olvidar que la mayor parte de las hemorroides extirpadas con esta técnica podrían haberse resuelto mediante tratamiento instrumental.

En definitiva, lo que resulta esencial es que cada cirujano efectúe la intervención con la que se encuentre más familiarizado y le proporcione los mejores resultados, aunque debe estar igualmente capacitado para realizar procedimientos diferentes ante casos excepcionales. Es decir, saber elegir el mejor tratamiento para cada tipo de hemorroide, lo que conduce a aplicar hasta varias técnicas distintas en un mismo paciente.

En general, el tratamiento quirúrgico de las hemorroides es impopular debido al dolor postoperatorio, desencadenante de un gran temor. No obstante, una buena técnica quirúrgica, analgesia adecuada, antiinflamatorios, favorecer las primeras deposiciones lo antes posible, baños de agua templada, fibra y agua abundante para proporcionar heces formadas pero blandas, son medidas que favorecen un postoperatorio no “tormentoso”.

 

BIBLIOGRAFÍA


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Cerdán J. “Hemorroides”. Curso “Master en Coloproctología. Universidad de Zaragoza”. 2010.

 

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