C. Cerdán y J. Cerdán

INTRODUCCIÓN:

Las fístulas rectovaginales (FRV) constituyen una patología sumamente importante por provocar una situación penosa para la mujer que la padece, con grave afectación de su calidad de vida. A su vez, para el cirujano supone un problema con frecuencia decepcionante por la falta de seguridad en la consecución de la curación tras el tratamiento quirúrgico. Personalmente las hemos considerado siempre una patología altamente atractiva; por todo lo expuesto y porque, dada la multitud de etiologías, variada forma de presentación y peculiares características locales y generales de cada caso, consideramos que cada paciente constituye un verdadero reto que es preciso resolver de manera individualizada.

CONCEPTO:

Se trata de una comunicación, congénita o adquirida, entre recto y vagina. Cuando la comunicación se encuentra distal a la línea pectinada se denomina ano-vaginal.

CLASIFICACIÓN:

Se han establecido diversos tipos de clasificación. Los más habituales están en función de la localización, tamaño y etiología, aspectos que, con mayor o menor importancia, van a influir en la opción terapéutica que se adopte así como permitir la evaluación posterior:

I) LOCALIZACIÓN: Altas, medias y bajas.

II) TAMAÑO: Aunque la mayoría son menores de 1-2 cm, su tamaño varía de manera ostensible, clasificándose como pequeñas cuando son menores de 0,5 cm; medianas, entre 0,5 y 2,5 cm; y grandes, por encima de 2,5 cm.
A veces el defecto puede constituir una verdadera cloaca, que afecta a toda la cara posterior de la vagina y, en casos extremos, sobre todo tras radioterapia, incluso a la vejiga de la orina.

III) ETIOLOGÍA: 

• Congénitas.
• Adquiridas: Traumáticas (trauma obstétrico, cirugía, accidentes, objetos sexuales), Enfermedad Inflamatoria Intestinal, post-Radioterapia, Neoplásicas, Post-operatorias (generalmente, iatrógenas), Infecciones, Causas Hematológicas y Medicamentosas.

SINTOMATOLOGÍA:

Los síntomas fundamentales son el paso de gases y heces del recto a vagina, circunstancia que, a veces, sólo acontece con heces líquidas. En ocasiones se aprecia manchado de aspecto fecaloideo, dispareunia, dolor perineal, infección recurrente del tracto urinario y vaginitis crónica.
EXPLORACIÓN: Una meticulosa exploración permitirá:

• Confirmar la presencia de la FRV.
• Determinar su tamaño, localización y situación del tejido circundante.
• Valorar el estado del esfínter anal.
• Excluir fístulas que afecten a otros órganos.
• Valorar signos atribuibles a otra patología, como infección aguda, enfermedad de Crohn, lesiones actínicas o neoplasias.

Todos estos datos se confirmarán mediante la realización de anuscopia y rectoscopia. En casos seleccionados se completará con colonoscopia. En ocasiones se precisan otros métodos para confirmar la comunicación.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se utilizan no sólo para confirmar la existencia de la FRV, sino para descartar otras alteraciones, como fístulas vesico-vaginales, recto-vesicales, recto-uretrales y recto-perineales.

TRATAMIENTO:

Fístulas de pequeño tamaño que originen escasa sintomatología, y siempre en función del grado de afectación de la calidad de vida, pueden controlarse con medidas higiénico-dietéticas. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, será preciso el tratamiento quirúrgico.
Existen multitud de opciones: Desde la vía de abordaje, transanal, transvaginal, perineal o abdominal, hasta el procedimiento a utilizar. La decisión final, al margen de la experiencia del cirujano, debe basarse en la valoración estricta de varios factores: etiología, localización, tamaño, situación de los tejidos afectados y circundantes, antecedentes quirúrgicos y grado de incontinencia, fundamentalmente.

En definitiva, como en pocos otros procesos, consideramos que la decisión debe tomarse de forma individualizada y llevarla a cabo un cirujano familiarizado con este tipo de patología.

OPCIONES TÉCNICAS:

1. REPARACIÓN LOCAL
   • Flap de avance.
   • Fistulotomía y reconstrucción perineal.
   • Inversión de la fístula.
   • Extirpación de la fístula por cualquier vía y cierre por planos.
   • Sleeve Rectal.
   • Interposición muscular; cuando existe afectación simultánea del esfínter externo, se aprovecha su reparación para realizar una Esfinteroplastia.
   • Sellantes.
   •  Plug.
   • Implante de células madre.
2. REPARACIÓN TRANSABDOMINAL CON PRESERVACIÓN ESFINTERIANA.
3. OTROS PROCEDIMIENTOS: a) Amputación abdómino-perineal o exenteración pélvica, sobre todo en casos de neoplasias; b) Colostomía definitiva; c) Colpocleisis. 
4. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:

El tratamiento se establecerá de forma individualizada, en función de la etiología, localización, tamaño y estado general de la paciente.

NO OBSTANTE, EL ASPECTO TRASCENDENTAL SERÁ LA EXPERIENCIA DEL CIRUJANO.

BIBLIOGRAFÍA:

Cerdán J. y cols. Fístulas rectovaginales bajas: Tratamiento mediante flap de desplazamiento endorrectal. Toko-Gin Pract 1996;55:292-97.

Cerdán, J.: “Enfermedades inflamatorias anorrectales: Enfermedad de Crohn. Otras Proctitis”. En López-Ríos F: “Enfermedades Ano-Rectales. Diagnóstico y Tratamiento”. Ed.Harcourt Brace P.I. (División Iberoamericana). Madrid, 1998. Pags. 227-243.

Cerdán J. Fístulas Recto-Vaginales. Máster en Coloproctología. Universidad de Zaragoza. 2011.

Sanz R. y Cerdán J.” Fístulas Rectovaginales y Rectouretrales”. En “Cirugía Colorrectal, 2ª edición”. Guías Clínicas de la A.E. de Cirujanos. ARAN Ediciones, S.L. Madrid-2011, Pags. 97-103.

Vigara M, Cerdán J. y Gil P. Sepsis, anemia, incontinencia anal y úlcera presacra, por fístula Recto-Vaginal desapercibida, en nonagenaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 2012.